頭疼 基礎 問卷 ?

1.  頭疼 發生的時間點 ? _____ 點_____分  ( 當時你身處之地 大約溫度是 :      度C  )
口1.清晨    口2.上午上班時間   口3. 中午   口4.下午上班時間 
口5.晚上在家   口6.晚上在戶外走動時   口7.晚上在外開車時
口8.深夜 洗碗 洗衣物時   口9.深夜 睡前  
口10.大半夜
口11.其他時間 _________________________________________________________

2.  頭痛部位 ,  及有其他症狀嗎 ? 
口1. 右側頭疼      口2.左側頭疼   口3.頭頂頭疼    口4.前額頭疼  口5.後腦杓頭疼 口6.左右兩側
口7.牙痛
口8. 心跳加快      口9. 有手麻現象  口10. 抽筋現象  口11. 眼睛疲勞(紅腫 出血)  
口12.噁心 (含胃部不舒服)               口13.感冒流鼻水 打噴嚏 咳嗽 發燒  
口14.昨夜有失眠現象   ( 睡前 有 口a.喝茶  口b.喝咖啡   口c.熬夜 口d.擔憂某事  口e.夜裡頻尿
         其他失眠可能原因 _______________________________________________________)
口15.剛剛有盛怒情況  
口16.右下腹(肝部) 有刺刺的感覺   
口17.食慾變差  
口18.心情變差 (  可能原因 : 口 a.白天主管罵人   口b.孩子不乖  口c.經濟壓力  口d.情感問題  )
口19.伴隨飢餓
口20.血壓高     (  當時紀錄是 :   ______________   _______________  )
口21.其他症狀 _______________________________________________________________
 

3. 這次頭疼 大約 持續多久  _____________________________

4. 頭疼當日的飲食紀錄

    上午 :____________________________________________________________

    中午 :____________________________________________________________

    晚上 :____________________________________________________________

    消夜 :____________________________________________________________

5. 頭疼當時 你個人的處置方式是 ? (包含 中 西醫  用藥 紀錄 及各種處置方法)

    上午 :____________________________________________________________

    中午 :____________________________________________________________

    晚上 :____________________________________________________________

    半夜 :____________________________________________________________

6. 你個人覺得 此次 頭疼 的 直接因素是 ?
    口1.身體本身的問題  (直覺是: _______________________________________ )
    口2.天氣太冷
    口3.工作壓力
    口4.遇到難以處理的事 (直覺是:  感情  金錢  人際關係  其他_______________)
    口5.遇到討厭的人或事
           (此人是: ______________________ )  (此事是:________________________)
    口6.其他 ___________________________________________________________


2013.12.5 版本  中醫研究中心 Sam製表
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頭疼相關網頁 :
頭痛的原因與治療方式   【黃尚本 醫師 / 臺安醫院 - 腦、脊髓神經內科】
http://pchome.uho.com.tw/sick.asp?aid=4123  

讓惱人的頭痛不再令您「頭疼」--復健治療篇  復健科 陳俊凱 主治醫師(93年10月)
http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9310/17.htm

你是哪種頭疼 2011 常春月刊
http://blog.ttv.com.tw/blogv2/ellen/post/2011/04/01/post_83.aspx

頭疼10大類型
http://medicine.commonhealth.com.tw/page01_n04.htm

頭疼6大原因
http://gate.sinovision.net:82/gate/big5/bbs.sinovision.net/portal.php?mod=view&aid=107981

中醫療法
http://www.ttv.com.tw/lohas/green13543.htm